Proceso de Determinación de Cobertura

¿Qué es una determinación de cobertura?

La determinación de cobertura es el punto de partida para tratar las solicitudes de cobertura o pago de un medicamento recetado de la Parte D que nuestro Plan no ha cubierto hasta ahora.

Si su médico o farmacéutico le dice que cierto medicamento recetado no está cubierto, usted puede solicitar una determinación de cobertura. Si denegamos su petición (esto se denomina a veces una “determinación adversa de cobertura”), usted puede "apelar" nuestra decisión. Por favor haga clic en Presentar una Apelación para obtener más información.

Los siguientes son ejemplos de cuando usted podría querer pedirnos una determinación de cobertura. La mayoría de estas solicitudes son sobre medicamentos no incluidos en nuestro formulario, medicamentos que ya no están cubiertos o que conllevan algún tipo de requisito o limitación. Algunas de estas solicitudes son sobre una determinación relacionada con el pago.

Los ejemplos de determinación de cobertura incluyen:

  • Si usted no recibe un medicamento recetado que usted cree que debería tener nuestra cobertura.
  • Si ha recibido un medicamento recetado de la Parte D que usted cree que debería tener nuestra cobertura, pero nos hemos negado a pagar por ese medicamento.
  • Si no proveemos o pagamos algún medicamento recetado de la Parte D que su médico le ha recetado porque no aparece en nuestro listado de medicamentos cubiertos (llamado “formulario”). Usted puede solicitar una excepción a nuestro formulario.
  • Si no está de acuerdo con la cantidad que pedimos que usted pague por un medicamento recetado de la Parte D que su médico le ha recetado. Usted puede solicitar una excepción al copago requerido por nosotros. Si se le informa que la cobertura de un medicamento recetado de la Parte D que usted ha usado será reducida o eliminada.
  • Si hay un límite en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito o límite de dosis.
  • Si se le pide que pruebe otro medicamento antes de que paguemos por el medicamento que usted solicita.
  • Si usted compró un medicamento en una farmacia fuera de la red y quiere solicitar un reembolso. En ciertas circunstancias, las compras fuera de la red, incluyendo medicamentos proporcionados en el consultorio de su médico serán cubiertas por el plan.
  • Usted nos pide que paguemos un medicamento que ya ha recibido.
  • Usted pide una excepción de las herramientas de administración de utilización de nuestro Plan. Este es otro tipo de excepción del formulario.
  • Usted solicita un medicamento no preferente de la Parte D al nivel de participación de costos del medicamento preferente. Esto es una solicitud de excepción de niveles.

Cuando tomamos una determinación de cobertura, estamos dando nuestra interpretación de cómo los beneficios del Plan se aplican a su situación específica. Consulte su Prueba de cobertura y cualquier enmienda que reciba de la cobertura de nuestro Plan. Este folleto también indica las exclusiones (los beneficios que no tienen cobertura).

¿Quién puede solicitar una determinación de cobertura?
Usted, su médico o su representante asignado pueden solicitar una determinación de cobertura. La información para designar a un representante se explica más abajo. Si usted tiene un representante, debe presentar una nueva copia del formulario de designación firmado con cada nueva querella o solicitud de apelación, la cual tendrá validez por un año.

Usted también tiene el derecho de tener un abogado que solicite una determinación de cobertura en su nombre. Usted puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de la asociación de abogados local u otro sistema de remisiones. También hay grupos que le darán asesoramiento legal gratuito si usted reúne los requisitos.

Para presentar una solicitud de determinación de cobertura, usted debe llenar y enviar un formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura a nuestro Departamento de Apelaciones a la siguiente dirección:

P.O. Box 52000, MC109, Phoenix, AZ 85072-2000.

Si lo prefiere, nos puede enviar el formulario por fax al (866) 884.9475. Haga clic aquí para descargar el formulario de Determinación de Cobertura. Su médico puede llenar el formulario para asegurar que tengamos toda la información necesaria, lo cual reducirá la posibilidad de que tengamos que comunicarnos con su médico para obtener información adicional. Haga clic aquí para descargar el formulario de Decisión de Cobertura del Médico.

Designación de un representante
Si desea designar a un pariente, amigo, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe como su representante autorizado, usted y esa persona necesitan llenar el formulario de SilverScript para la Designación de un Representante. Al llenar este formulario, usted otorga a esa persona permiso legal para que le represente en su determinación de cobertura. Envíe este formulario a nuestro Departamento de Apelaciones a la dirección indicada en el párrafo anterior. Si lo prefiere, usted puede enviar el formulario por fax, al número indicado en esa sección.

¿Qué pasa cuando solicito una determinación de cobertura?
Lo que pase, incluyendo la prontitud de nuestra decisión dependerá del tipo de decisión que usted solicite.

Para una determinación de cobertura estándar, incluyendo solicitudes de pago de un medicamento que usted ya ha recibido, generalmente debemos tomar una decisión a más tardar 72 horas después de recibir su solicitud. Si su condición de salud así lo requiere, tomaremos la decisión más pronto.

No obstante, si su solicitud es para una excepción (incluso una excepción del formulario, excepción de nivel o excepción de las reglas de administración de utilización), debemos tomar nuestra decisión a más tardar 72 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico (use el formulario de Autorización Previa), en la cual explica por qué el medicamento que usted solicita es médicamente necesario. Si solicita una excepción, usted debe presentar una declaración de su médico que apoye su solicitud (use el formulario de Autorización Previa), junto con su solicitud, de ser posible.

Si no le respondemos dentro de un período de 72 horas después de recibir su solicitud, su solicitud pasará automáticamente al Nivel de apelación 2, en el que una organización independiente revisará su caso.

Si usted califica para recibir una determinación de cobertura rápida sobre un medicamento de la Parte D que usted no ha recibido, le daremos nuestra decisión dentro de las siguientes 24 horas o antes, si su salud así lo requiere. Si usted solicita una excepción rápida, estamos obligados a tomar una decisión a más tardar 24 horas después de recibir una declaración de su médico en apoyo a su solicitud (usando el formulario de Determinación de Cobertura), que explique por qué el medicamento fuera del formulario o no preferente que usted solicita es médicamente necesario.

Le daremos nuestra decisión por escrito. Si no aprobamos su solicitud para una decisión estándar ni rápida, le explicaremos por qué y le diremos de su derecho a apelar nuestra decisión.

¿Cuán pronto se decidirá mi determinación de cobertura?
Tomaremos una decisión sobre si cubriremos un medicamento recetado de la Parte D bien sea en 72 o en 74 horas. Una determinación de cobertura estándar generalmente se toma en 72 horas y una determinación de cobertura rápida se toma en menos tiempo (generalmente dentro de 24 horas; consulte más abajo). Una decisión rápida se denomina a veces una determinación de cobertura expedita. Usted puede solicitar una decisión rápida sólo si usted o su médico creen que el esperar por una decisión estándar podría seriamente perjudicar su salud o capacidad de funcionamiento. NOTA: Las decisiones rápidas corresponden sólo a las solicitudes de medicamentos de la Parte D que usted no ha recibido aún. Usted no puede obtener una decisión rápida si solicita el pago de un medicamento de la Parte D que ya ha recibido.

Si su médico lo solicita o apoya su solicitud de decisión rápida e indica que el esperar por una decisión estándar podría seriamente perjudicar su salud o capacidad de funcionamiento, automáticamente le daremos una decisión rápida.

Si usted solicita una determinación de cobertura rápida sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere de una decisión rápida. Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para tomar una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta informándole que le daremos una decisión rápida si obtiene el apoyo de su médico. La carta también le dirá cómo presentar una querella si usted está en desacuerdo con nuestra decisión. Si denegamos su solicitud para una revisión rápida, le daremos nuestra decisión dentro del plazo estándar de 72 horas.

¿Que pasa si mi solicitud es denegada?
Si denegamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito. Podemos decidir parcial o totalmente en su contra. Por ejemplo, si denegamos su solicitud de pago por un medicamento que ya ha recibido, podríamos pagar ninguna o sólo parte de la cantidad requerida por usted. Si una determinación de cobertura no le concede todo lo que solicitó, usted tiene derecho a apelar la decisión.

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