Proceso de Determinación de Cobertura

La determinación de cobertura es el punto de partida para tratar las solicitudes de cobertura o pago de un medicamento recetado de la Parte D que nuestro Plan no ha cubierto hasta ahora.

Si su médico o farmacéutico le dice que cierto medicamento recetado no está cubierto, puede pedirnos una determinación de cobertura. Si denegamos su petición (esto se denomina a veces una “determinación adversa de cobertura”), puede “apelar” nuestra decisión. Por favor haga clic en Presentar una Apelación para obtener más información.

Los siguientes son ejemplos de cuando usted puede desear pedirnos una determinación de cobertura. La mayoría de estas solicitudes son sobre medicamentos no incluidos en nuestro formulario, medicamentos que ya no están cubiertos o conllevan algún tipo de requisito o limitación. Algunas de estas solicitudes son sobre una determinación relacionada con el pago.

Los ejemplos de determinación de cobertura incluyen:

  • Si no está obteniendo un medicamento recetado que usted cree debiera tener nuestra cobertura.
  • Si ha recibido un medicamento recetado de la Parte D que usted cree debiera tener nuestra cobertura, pero nos hemos negado a pagar por ese medicamento.
  • Si no proveemos o pagamos algún medicamento recetado de la Parte D que su médico le ha recetado porque no aparece en nuestro listado de medicamentos cubiertos (llamado ”formulario”). Puede solicitar una excepción a nuestro formulario.
  • Si no está de acuerdo con la cantidad que pedimos que usted pague por un medicamento recetado de la Parte D que su médico le receta. Puede solicitar una excepción al copago requerido por nosotros. Si le dicen que la cobertura de un medicamento recetado de la Parte D que usted ha estado obteniendo será reducida o eliminada.
  • Si hay un límite de cantidad o dosis de un medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito o los límites de dosis.
  • Si es necesario que pruebe otro medicamento antes de que paguemos por el medicamento que usted solicita.
  • Si compró un medicamento en una farmacia fuera de la red de farmacias y quiere solicitar un reembolso.
  • Nos pide que paguemos un medicamento que ya ha recibido.
  • Usted pide un medicamento de la Parte D que no aparece en la lista del Plan de medicamentos con cobertura (llamada un “formulario”). Esto es una solicitud de excepción del formulario.
  • Usted pide una excepción de las herramientas de administración de utilización de nuestro Plan. Esto es otro tipo de excepción del formulario.
  • Usted pide un medicamento no preferido de la Parte D al nivel de participación de costos del medicamento preferido. Esto es una solicitud de excepción de niveles.
  • Nos pide que le reembolsemos por una compra que hizo en una farmacia fuera de la red. En ciertos casos, las compras en farmacias fuera de la red, incluso los medicamentos provistos a usted en la oficina de un médico, estarán cubiertos por el Plan.

Cuando tomamos una determinación de cobertura, estamos dando nuestra interpretación de cómo aplican los beneficios del Plan a su situación específica. Consulte su Evidencia de Cobertura y cualquier enmienda que reciba de la cobertura de nuestro Plan, incluyendo algunas limitaciones que pueden corresponder a estos beneficios. Este folleto también indica las exclusiones (los beneficios que no tienen cobertura).

¿Quién puede solicitar una determinación de cobertura?
Usted, su médico, o el representante que usted haya señalado nos pueden pedir una determinación de cobertura. La información para el señalamiento de un representante aparece más adelante. Si usa un representante, debe presentar una nueva copia del formulario de señalamiento firmado con cada nueva querella o solicitud de apelación y ésta será válida por un año.

También tiene el derecho de tener un abogado que pida una determinación de cobertura a su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación de abogados local u otro sistema de referencias. También hay grupos que le darán asesoramiento legal gratuito si usted reúne los requisitos.

Para presentar una solicitud de determinación de cobertura, debe pedir a su médico que llene y envíe un formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura a nuestro Departamento de Apelaciones al:

P.O. Box 52000, MC109, Phoenix, AZ 85072-2000.

Si lo prefiere, nos puede enviar el formulario por fax al (866) 884.9475. Haga clic aquí para descargar el formulario de Determinación de Cobertura.. Si el medicamento se encuentra en nuestro formulario, pero conlleva una restricción, es posible que su médico nos deba llenar un Formulario de Solicitud de Previa Autorización.

Señalamiento de un representante
Si desea señalar a un pariente, amigo, defensor, médico, o cualquier otra persona para que actúe como su representante señalado, usted y esa persona necesitan llenar el formulario de SilverScript para el Señalamiento de un Representante. Al llenar este formulario, usted le da permiso a esa persona a que le represente en su determinación de cobertura. Por favor, presente este formulario a nuestro Departamento de Apelaciones en la dirección provista en el párrafo anterior. Si lo prefiere, también nos puede enviar el formulario por fax, al número que también se provee en esa sección.

¿Qué pasa cuando solicito una determinación de cobertura?
Lo que pase, incluso cuán pronto decidiremos, depende del tipo de decisión que usted solicite.

Para una determinación de cobertura estándar, que incluya la solicitud del pago de un medicamento que ya ha recibido, generalmente se nos exige que tomemos una decisión a más tardar a las 72 horas de recibir su solicitud. Lo haremos más pronto si su condición de salud lo requiere.

No obstante, si su solicitud es para una excepción (incluso una excepción del formulario, excepción de nivel, o excepción de las reglas de administración de utilización), debemos tomar nuestra decisión a más tardar a las 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico (usando el formulario de Previa Autorización), en la cual explica por qué el medicamento que usted solicita es médicamente necesario. Si está pidiendo una excepción, debe presentar una declaración del médico que le receta apoyando su solicitud (use el formulario de Previa Autorización), junto con su solicitud, de ser posible.

Si no le respondemos dentro de un período de 72 horas, después de recibir su solicitud, ésta automáticamente pasará el Nivel de apelación 2, donde una organización independiente revisará su caso.

Si califica para determinación de cobertura rápida referente a un medicamento de la Parte D que no ha recibido, le daremos nuestra decisión dentro de 24 horas — antes, si su salud lo requiere. Si está solicitando una excepción, se nos exige proveer una decisión a más tardar dentro de 24 horas después de recibir una declaración de su médico (usando el formulario de Determinación de Cobertura) apoyándolo, explicando por qué el medicamento fuera del formulario o medicamento no preferido que usted solicita es médicamente necesario.

Le daremos nuestra decisión por escrito. Si no aprobamos su solicitud para una decisión estándar ni rápida, le explicaremos por qué, y le diremos de su derecho a apelar nuestra decisión.

¿Cuán pronto se decidirá mi determinación de cobertura?
Una decisión sobre si cubriremos un medicamento de la Parte D puede ser una determinación de cobertura "estándar" (generalmente proporcionada dentro de 72 horas) o puede ser una determinación de cobertura "rápida" y tomarse más prontamente (generalmente dentro de 24 horas; refiérase a lo indicado más adelante). Una decisión rápida a veces es denominada una determinación de cobertura expedita. Puede buscar una decisión rápida sólo si usted o su médico cree que la espera de una decisión estándar puede seriamente perjudicar su salud o habilidad de funcionar. NOTA: Las decisiones rápidas corresponden sólo a las solicitudes de medicamentos de la Parte D que usted no ha recibido aún. No puede obtener una decisión rápida si solicita el pago de un medicamento de la Parte D que ya ha recibido.

Si su médico solicita, o apoya su solicitud para una decisión rápida e indica que la espera de una decisión estándar puede seriamente perjudicar su salud o habilidad de funcionar, automáticamente le daremos una decisión rápida.

Si usted solicita una determinación de cobertura rápida sin el apoyo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere una decisión rápida. Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta informándole que daremos una decisión rápida si obtiene el apoyo de su médico. La carta también le dirá cómo presentar una querella si no está de acuerdo con nuestra decisión. Si denegamos su solicitud para una revisión rápida, le daremos nuestra decisión dentro del plazo estándar de 72 horas.

¿Que pasa si mi solicitud es denegada?
Si denegamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito. Podemos decidir parcial o totalmente en su contra. Por ejemplo, si denegamos su solicitud de pago por un medicamento que ya ha recibido, podemos pagar ninguna o sólo parte de la cantidad requerida por usted. . Si una determinación de cobertura no le concede todo lo que solicitó, tiene derecho a apelar la decisión.

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