Políticas referentes a Querellas y Apelaciones

Le animamos a que nos deje saber enseguida si tiene preguntas, preocupaciones o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados. Esperamos que si usted tiene algún problema o duda, usted intente resolverlo informalmente primero llamando a nuestro Servicio al Cliente. La ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si tiene preocupaciones o problemas con cualquier parte de sus cuidados. Si necesita ayuda de una organización gubernamental independiente, llame a: su Programa de Asistencia de Seguros de Salud de su Estado o a Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede visitar el sitio www.Medicare.gov.

Una queja se manejará como una querella, determinación de cobertura, o una apelación, según el motivo de la queja.
El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas de lo que necesita hacer para presentar una queja y lo que nosotros tenemos que hacer cuando alguien presenta una queja. Usted no puede ser dado de baja de este Plan ni ser penalizado en forma alguna por presentar una queja.

Una “querella” es un tipo de queja que usted tiene con SilverScript o con una de las farmacias de nuestra red y que no se considera un asunto de determinación de cobertura ni de apelaciones. Por ejemplo, usted presentaría una querella si tuviera problemas con cosas como períodos de espera cuando surte una receta, la forma en que el farmacéutico u otros se comportan, el acceso a comunicación con alguien por teléfono o a obtener información que necesita, o la limpieza o condición de una farmacia de la red.

Una “determinación de cobertura” ocurre si su farmacéutico le dice que no cubriremos un medicamento que usted cree debe tener cobertura, o si él/ella le dice que el medicamento está cubierto a un precio más alto que el que usted cree debe pagar. Usted tiene derecho a pedir que tomemos una decisión llamada “determinación de cobertura”.

Una “apelación” es un tipo de queja que usted hace cuando desea la reconsideración y cambio de una decisión que hemos tomado sobre cuáles medicamentos tienen cobertura para usted y cuánto pagaremos por un medicamento recetado. Por ejemplo, si nos rehusamos a pagar o cubrir un medicamento recetado que usted cree debemos cubrir, usted puede presentar una apelación. Si reducimos o limitamos los medicamentos recetados que usted ha estado recibiendo, usted puede presentar una apelación. Si usted piensa que estamos terminando la cobertura de su medicamento recetado muy pronto, usted puede presentar una apelación.

Para obtener detalles específicos sobre cómo presentar una queja, haga clic en el enlace correspondiente de acuerdo a las definiciones anteriores.

Querellas
Proceso de Determinación de Cobertura
Proceso de Apelaciones
Clasificación del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare