Políticas referentes a Querellas y Apelaciones

Le animamos a que nos deje saber enseguida si tiene preguntas, preocupaciones o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados. La ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si tiene preocupaciones o problemas con cualquier parte de su cuidado como miembro del Plan.

Una queja se manejará como una querella, determinación de cobertura, o una apelación, según el motivo de la queja.
El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas de lo que necesita hacer para presentar una queja y lo que nosotros tenemos que hacer cuando alguien presenta una queja. Usted no puede ser dado de baja de este Plan ni ser penalizado en forma alguna por presentar una queja.

Una “querella” es un tipo de queja que usted tiene con SilverScript o con una de las farmacias de nuestra red y que no se considera un asunto de determinación de cobertura ni de apelaciones. Por ejemplo, usted presentaría una querella si tuviera problemas con cosas como períodos de espera cuando surte una receta, la forma en que el farmacéutico u otros se comportan, el acceso a comunicación con alguien por teléfono o a obtener información que necesita, o la limpieza o condición de una farmacia de la red.

Una “determinación de cobertura” ocurre si su farmacéutico le dice que no cubriremos un medicamento que usted cree debe tener cobertura, o si él/ella le dice que el medicamento está cubierto a un precio más alto que el que usted cree debe pagar. Usted tiene derecho a pedir que tomemos una decisión llamada “determinación de cobertura”.

Una “apelación” es un tipo de queja que usted hace cuando desea la reconsideración y cambio una decisión que hemos tomado sobre cuáles medicamentos tienen cobertura para usted y cuánto pagaremos por un medicamento recetado. Por ejemplo, si nos rehusamos a pagar o cubrir un medicamento recetado que usted cree debemos cubrir, puede presentar una apelación. Si SilverScript reduce o limita los medicamentos recetados que ha estado recibiendo, puede presentar una apelación. Si piensa que estamos terminando la cobertura de su medicamento recetado muy ligero, puede presentar una apelación.

Para obtener detalles específicos sobre cómo presentar una queja, por favor haga clic en el enlace adecuado a continuación que identifique su tipo de queja basándose en las definiciones anteriores.

Querellas
Proceso de Determinación de Cobertura
Proceso de Apelaciones