Querellas

Una “querella” es un tipo de queja que usted tiene con SilverScript o con una de las farmacias de nuestra red. Una querella no se considera un asunto de determinación de cobertura ni de apelaciones. Por ejemplo, usted presentaría una querella si tuviera problemas con cosas como períodos de espera cuando surte una receta, la forma en que el farmacéutico u otros se comportan, el acceso a comunicación con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza o condición de una farmacia de la red.

Reportes de abuso y de fraude
Le animamos a que nos informe sobre cualquier situación potencial de fraude o abuso en relación con su plan de medicamentos recetados. El abuso y fraude potenciales ocurren cuando una persona o entidad, tal como el médico, la farmacia, el farmacéutico, SilverScript u otro plan de la Parte D y hasta un miembro afiliado intencionalmente engaña a otros o distorsiona la información con la finalidad de obtener algún tipo de beneficio inapropiado relacionado con el plan. Algunos ejemplos de fraude y abuso potenciales incluyen falsificación o alteración de recetas, facturación incorrecta deliberada de medicinas o de primas, múltiples visitas a médicos (usualmente para obtener varias recetas del mismo medicamento), reducción de medicamentos (dispensación de menor cantidad de medicamentos que la indicada) y falta de información deliberada sobre la existencia de coberturas adicionales de medicamentos.

¿Qué tipo de situaciones pueden llevar a presentar una queja?

  • Asuntos no resueltos con el departamento de Servicio al Cliente
  • Problemas con el servicio prestado por la farmacia
  • Desacuerdo con cualquiera de nuestras políticas o diseños de beneficios
  • Sospecha de fraude o abuso
  • Actividades de mercadeo o ventas que usted considere inapropiadas

¿Cómo presento una querella?
Si tiene una querella, le animamos a que llame a nuestra Línea de Querellas en el Servicio al Cliente, al (866) 884-9478. Usted puede presentar su querella por fax, al (866) 217-3353 o por escrito a: SilverScript Insurance Grievance Team, P.O. Box 53991, Phoenix, AZ 85072-3991

¿Cómo pronto debo presentar una querella?
Usted necesita presentar su querella dentro de los siguientes 60 días calendarios a partir de la fecha del incidente. No aceptaremos querellas presentadas después del periodo de 60 días.

¿Qué información necesito para presentar una querella?
Necesitamos saber su nombre, su número de identificación y la naturaleza de su querella, incluso la fecha del incidente que dio resultado a la querella. Igualmente, asegúrese de darnos su número de teléfono y dirección para que podamos notificarle nuestra decisión.

¿Puede otra persona presentar una querella por mí?
Solamente usted, o un representante designado por usted, podrá presentar una querella. Si usted usa un representante, usted deberá presentar una copia del formulario de SilverScript para la Designación de un Representante firmado para cada querella y tendrá validez por un año. Creemos que es importante proteger su información de salud y divulgarla sólo a las personas debidamente autorizadas por usted para actuar en su nombre.

Señalamiento de un representante
Si desea señalar a un pariente, amigo, defensor, médico, o cualquier otra persona para que actúe como su representante señalado, usted y esa persona necesitan llenar el formulario de SilverScript para el Señalamiento de un Representante. Al llenar este formulario, usted le da permiso legalmente a esa persona a que le represente en su querella. Por favor, presente este formulario a nuestro Departamento de Querellas en la dirección indicada en la sección anterior sobre Cómo presentar una querella. Si lo prefiere, también nos puede enviar el formulario por fax, al número que también se provee en esa sección.

¿Cuán pronto se decidirá mi querella?
La prontitud de la respuesta a su querella dependerá del tipo de querella:

  • Para una querella estándar, tenemos hasta 30 días calendarios a partir del día en que recibimos su querella para tomar una decisión.
  • Para una querella rápida, tenemos hasta 24 horas a partir del momento en que recibimos su querella para tomar una decisión.
  • Todas las querellas se manejan como “estándar" salvo en ciertos casos de querellas presentadas con respecto a nuestra decisión en una apelación o determinación de cobertura. Raramente, pero en algunos casos, es posible que le notifiquemos que necesitamos tiempo adicional para investigar la querella y si creemos que lo mejor para usted es continuar la investigación de la querella. Podemos pedir hasta 14 días adicionales.

¿Cómo me notificarán su decisión?
Le notificaremos a usted o a su representante designado por teléfono si usted presenta una querella verbalmente por teléfono ante un representante de Servicio al Cliente.
Le notificaremos a usted o a su representante designado por escrito, si usted presenta la querella por escrito (por carta o fax) o si usted así lo solicita.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con su decisión sobre mi querella?
De conformidad con los reglamentos de Medicare, todas las decisiones sobre las querellas son definitivas y no pueden ser revisadas o apeladas.

Proceso de Determinación de Cobertura
Apelaciones
Políticas referentes a Querellas y Apelaciones