Querellas

Una “querella” es un tipo de queja que usted tiene con SilverScript o con una de las farmacias de nuestra red y que no se considera un asunto de determinación de cobertura ni de apelaciones. Por ejemplo, usted presentaría una querella si tuviera problemas con cosas como períodos de espera cuando surte una receta, la forma en que el farmacéutico u otros se comportan, el acceso a comunicación con alguien por teléfono o a obtener información que necesita, o la limpieza o condición de una farmacia de la red.

Reportes de abuso y de fraude
Le animamos a que nos informe sobre cualquier situación potencial de fraude o abuso en relación con su plan de medicamentos recetados. El abuso y fraude potenciales ocurren cuando una persona o entidad, tal como el médico, la farmacia, el farmacéutico, SilverScript u otro plan de la Parte D y hasta un miembro afiliado intencionalmente engaña a otros o distorsiona la información con la finalidad de obtener algún tipo de beneficio inapropiado relacionado con el plan. Algunos ejemplos de fraude y abuso potenciales incluyen falsificación o alteración de recetas, facturación incorrecta deliberada de medicinas o de primas, múltiples visitas a médicos (usualmente para obtener varias recetas de la misma medicina), reducción de medicamentos (dispensación de menos medicinas de las indicadas) y falta de información deliberada sobre la existencia de coberturas adicionales de medicamentos.

¿Qué tipo de situaciones pueden llevar a presentar una queja?

  • Asuntos no resueltos con el departamento de Servicio al Cliente
  • Problemas con el servicio prestado por la farmacia
  • Desacuerdo con cualquiera de nuestras políticas o diseños de beneficios
  • Sospecha de fraude o abuso
  • Actividades de mercadeo o ventas que usted considere inapropiadas

¿Cómo presento una querella?
Si tiene una querella, le animamos a que llame a nuestra Línea de Querellas en Servicio al Cliente al (866) 884-9478. Puede presentar su querella por fax al (866) 217-3353 ó por escrito a: SilverScript Grievance Team, P.O. Box 53991, Phoenix, AZ 85072-3991

¿Cuán pronto debo presentar una querella?
Usted necesita presentar su querella dentro de 60 días calendarios de la fecha en que ocurrió el incidente que la causó. No aceptaremos querellas presentadas más de 60 días después del incidente que la causó.

¿Qué información necesito proveer cuando presento una querella?
Necesitaremos saber su nombre, su número de ID y la naturaleza de su querella, incluso la fecha en que surgió la querella. También, esté seguro de proveernos su número de teléfono y dirección para que podamos notificarle nuestra decisión.

¿Puede otra persona presentar una querella por mí?
Solamente usted, o un representante señalado por usted, podrá presentar una querella. Si usa un representante, debe presentar una copia del formulario de SilverScript para el Señalamiento de un Representante firmado con cada nueva querella y éste será válido por un año. Creemos que es importante proteger la información de su salud y sólo la proporcionamos a aquellos individuos a quienes usted ha autorizado adecuadamente a actuar en su nombre.

Señalamiento de un representante
Si desea señalar a un pariente, amigo, defensor, médico, o cualquier otra persona para que actúe como su representante señalado, usted y esa persona necesitan llenar el formulario de SilverScript para el Señalamiento de un Representante. Al llenar este formulario, usted le da permiso legalmente a esa persona a que le represente en su querella. Por favor, presente este formulario a nuestro Departamento de Querellas en la dirección indicada en la sección anterior sobre Cómo presentar una querella. Si lo prefiere, también nos puede enviar el formulario por fax, al número que también se provee en esa sección.

¿Cuán pronto se decidirá mi querella?
Cuán pronto responderemos a su querella depende del tipo de querella:

  • Para una querella estándar, tenemos hasta 30 días calendarios del día en que se recibe su querella para tomar una decisión.
  • Para una querella rápida, tenemos hasta 24 horas del momento en que se recibe su querella para tomar una decisión.
  • Todas las querellas se manejan como “estándar” salvo en ciertos casos de querellas presentadas con respecto a alguna decisión nuestra en una apelación o determinación de cobertura. Raramente, pero en algunos casos, es posible que le notifiquemos que necesitamos tiempo adicional para investigar la querella y si creemos que es en nuestro mejor interés continuar la investigación de una querella. Podemos pedir hasta 14 días adicionales.

¿Cómo me notificarán su decisión?
Le notificaremos a usted o a su representante asignado por teléfono si nos presenta la querella verbalmente mientras se encuentra en el teléfono con un representante de Servicio al Cliente.
Le notificaremos a usted o a su representante asignado por carta cuando usted presente su queja por escrito (carta o fax) o si nos lo solicita.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con su decisión sobre mi querella?
Según las reglas de Medicare, todas las decisiones sobre las querellas son finales y no califican para revisión o apelación.

Proceso de Determinación de Cobertura
Apelaciones
Políticas referentes a Querellas y Apelaciones