El proceso de Apelaciones

¿Qué es una apelación?
Una apelación en una revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Usted haría una apelación si deseara la reconsideración de una decisión sobre cuáles medicamentos recetados de la Parte D estarían cubiertos para usted o lo que pagaríamos por un medicamento recetado.

Cómo solicitar una apelación
Si está insatisfecho con la determinación de cobertura, puede pedir una apelación. El primer nivel de la apelación se llama re-determinación. Hay cuatro niveles adicionales de apelación que puede solicitar.

Por favor llame a Servicio al Cliente al para presentar una solicitud de re-determinación. Puede pedirnos una reconsideración aún cuando sólo una parte de nuestra decisión no sea lo que usted solicitó. . Su solicitud para una redeterminación pasa a personas que no estaban involucradas en la determinación de cobertura original. Esto ayuda a asegurar que veremos su solicitud con una visión fresca.

Cómo presenta su apelación depende de si solicita un reembolso por un medicamento de la Parte D que ya ha sido recibido y pagado, o por una autorización para un medicamento de la Parte D que no ha recibido aún.

Si su apelación se refiere a nuestra decisión en un beneficio de la Parte D que aún no ha recibido, entonces usted y/o su médico tendrán que decidir si usted necesita una apelación rápida. Los procedimientos para decidir entre una apelación estándar y una apelación rápida son los mismos que los descritos anteriormente para una determinación estándar o rápida.

¿Qué tipo de decisiones se pueden apelar?
Generalmente puede apelar nuestra decisión de no cubrir un medicamento, vacuna, u otro beneficio de la Parte D. También puede apelar nuestra decisión de no reembolsarle por un medicamento de la Parte D, si piensa que el reembolso debió ser mayor, o si se le pide que pague una cantidad de su porción del costo distinta a la que usted pensaba era necesaria.

Finalmente, si denegamos su solicitud de excepción, usted puede apelar. NOTA: Si aprobamos su solicitud de excepción por un medicamento que no aparece en el formulario, no puede solicitar una excepción del copago que requerimos usted pague por el medicamento.

Obtención de información para apoyar su apelación
Necesitaremos recopilar la información necesaria para tomar una decisión sobre su apelación, y podremos comunicarnos con usted para su asistencia. También tiene derecho a incluir información adicional. . Por ejemplo, es posible que ya tenga documentos relacionados con su solicitud, o que quiera obtener su expediente y la opinión de su médico para apoyar su solicitud. Puede que tenga que darle a su médico una solicitud por escrito para solicitar información.
Puede proveernos su información en cualquiera de los métodos siguientes:

Por escrito
SilverScript Appeals Department
MC109, P.O. Box 52000
Phoenix, AZ, 85072-2000.

Por fax, al: 866-884-9475.

Por teléfono – si se trata de una apelación rápida – al: 866-235-5660.

También tiene derecho a pedirnos una copia de la información referente a su apelación. Puede llamarnos al 866-235-5660, o escribirnos a la dirección indicada anteriormente.

¿Quién puede pedir una apelación a la determinación de cobertura?
Para una solicitud estándar, usted o su representante señalado pueden presentar la solicitud. Una apelación rápida puede ser solicitada por usted, su representante señalado o su médico que le escribe las recetas.

Señalamiento de un representante
Si desea señalar a un pariente, amigo, defensor, médico, o cualquier otra persona para que actúe como su representante señalado, usted y esa persona necesitan llenar el formulario de SilverScript para el Señalamiento de un Representante. Al llenar este formulario, usted le da permiso a esa persona a que le represente en su determinación de cobertura. Por favor, presente este formulario a nuestro Departamento de Apelaciones en la dirección provista en el párrafo anterior. Si lo prefiere, también nos puede enviar el formulario por fax, al número que también se provee en esa sección.

¿Cuán pronto debo pedir mi apelación?
Debe pedir la apelación dentro de 60 días calendarios de la fecha en el aviso de la determinación de cobertura. Podemos darle más tiempo si tiene una buena razón para perderse la fecha límite. Para presentar una apelación estándar, puede enviarnos la apelación por escrito al Departamento de Apelaciones de SilverScript indicado anteriormente.

¿Qué tal si deseo una apelación rápida?
Usted, su médico o su representante señalado pueden pedirnos una apelación rápida (en vez de una apelación estándar) llamando a nuestro Departamento de Apelaciones al 866-235-5660. O nos puede entregar una solicitud por escrito a la dirección para apelaciones indicada anteriormente o enviarlo por fax al 866-884-9475.

¿Cómo funciona el proceso de apelaciones?
Hay cinco niveles en el proceso de apelaciones. En cada nivel, su solicitud por beneficios o pago de la Parte D es considerada y se toma una decisión. La decisión puede ser parcial o totalmente a su favor (dándole parte o todo lo que solicitó), o puede ser totalmente denegada (rechazada). Si no está conforme con la decisión, puede haber otro paso a tomar para que se vuelva a revisar nuevamente su solicitud. El que usted pueda tomar el próximo paso depende de muchos factores, que incluyen en valor en dólares del medicamento recetado solicitado.

Cuando solicite de nosotros cobertura o pago para un medicamento recetado de la Parte D, revisaremos su solicitud y tomaremos una determinación de cobertura. Si denegamos su solicitud, completa o parcialmente, puede pasar al primer nivel de apelación pidiéndonos una revisión de nuestra determinación de cobertura. Si sigue insatisfecho con el resultado, puede pedir otra revisión mayor. Para ayudar a asegurar una decisión justa e imparcial, todos los siguientes niveles de apelación están decididos por personas relacionadas con Medicare o el sistema de la corte federal.

Para revisar cada nivel del Proceso de Apelaciones debe consultar su Evidencia de Cobertura.

¿Cuán pronto se decidirá mi apelación?
Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D, incluso reembolsos por un medicamento que ya ha pagado y recibido, tenemos hasta 7 días después de recibir su apelación para darle una decisión. Lo haremos más pronto si su condición de salud lo requiere.
Si no le damos nuestra decisión dentro de 7 días, su solicitud irá automáticamente al segundo nivel de apelación, donde una organización independiente revisará su caso.

Para una decisión rápida de un medicamento de la Parte D que no haya recibido, tenemos hasta 72 después de recibir su apelación para darle una decisión. Lo haremos más pronto si su condición de salud requiere que lo hagamos. Si no le damos nuestra decisión dentro de 72 horas, su solicitud automáticamente pasará al Nivel de apelación 2, donde una organización independiente revisará su caso.

Para revisar el proceso completo de Apelaciones, debe consultar la Evidencia de Cobertura que corresponde a su plan en particular.

Políticas referentes a Querellas y Apelaciones
Proceso de Determinación de Cobertura
Querellas